Tratamiento
de papilomatosis oral canina con cimetidina: ¿una nueva alternativa?
J. Uriel Carmona1,
C.E. Giraldo1, M.J. Loaiza2. 1 Dpto. de Salud Animal. Universidad de Caldas.
Aptdo. aéreo 275. Manizales, Caldas.
Colombia. 2 Estudiante de
último año. Programa de Medicina Veterinaria y Zootecnia. Universidad de
Caldas. Aptdo. aéreo 275. Manizales, Caldas.
Colombia.
e-mail:
saludanimal@cumanday. ucaldas.edu.co
Med
Vet 2002; vol. 20 (1): 5-10.
RESUMEN
En
este artículo se describe un caso de papilomatosis oral canina (PVOC) tratado
exitosamente con cimetidina.
Se presenta la evolución del cuadro clínico y se hace una revisión de
literatura sobre la enfermedad
y las propiedades inmunoestimulantes de este fármaco.
Palabras
clave: Cimetidina • Papilomatosis
oral canina.
SUMMARY
A case of canine oral papillomatosis (COPV) treated
successfully with cimetidine is described in this peer. Clinical evolution is presented and literature
review about both disease and immune-stimulant properties of this drug is made.
Key words: Cimetidine • Canine oral papillomatosis.
1. INTRODUCCIÓN
La papilomatosis es
una enfermedad neoplásica benigna epitelioproliferativa que afecta
principalmente la piel y zonas mucocutáneas de diversas especies animales domésticas
y al hombre. El agente causal de esta patología es un papilomavirus infeccioso especie
especifico de la familia Papoviridae (1, 2). Actualmente, no se ha
podido establecer etiología viral en los papilomas cutáneos del gato (1, 3).
Se han detectado al
menos cinco clases de lesiones relacionadas con papilomatosis en el perro;
estas lesiones comprenden: papilomatosis oral múltiple en perros jóvenes (PVOC),
papilomatosis cutánea solitaria o múltiple en perros de cualquier edad,
papilomatosis venérea, papilomatosis ocular (escleropalpebral) y
fibropapilomatosis parecida a sarcoide; en esta última lesiónno se ha podido
demostrar etiología viral (1).
La PVOC se presenta
generalmente en perros menores de un año (4), aunque animales de dos años
pueden ser susceptibles; los más viejos son resistentes a este tipo de infección
(2). Como este trastorno es de etiología viral, puede afectar perros
susceptibles de una perrera en un periodo de 2-4 semanas (4). El período de
incubación de la PVOC es de aproximadamente un mes y una vez formados los
papilomas, generalmente sufren remisión en un período de 6 a 12 semanas (4, 5),
aunque algunas veces pueden persistir hasta 2 años (2).
La PVOC se
caracteriza por la formación progresiva de lesiones lisas elevadas color crema
que evolucionan a verrugas con forma de coliflor de color gris pálido en
labios, paladar, lengua, faringe, epiglotis y a veces esófago (2, 4, 5). Estas
lesiones generalmente no producen sintomatología clínica, aunque se pueden
presentar halitosis, dismaseccia o disfagia (5); es importante considerar que
algunos caninos son estéticamente inaceptables para el propietario, siendo el
principal motivo de consulta.
La PVOC es un
trastorno autolimitante y no se recomienda tratamiento médico o quirúrgico. Sin
embargo, se ha observado que en algunas ocasiones la extirpación de uno o
varios tumores estimula la caída de los demás papilomas; se piensa que este fenómeno
es producido por estimulación antigénica (2). En las oportunidades que no se
produce remisión tumoral rápida o por solicitud del propietario se recomienda
tratamiento. El tratamiento médico incluye la utilización de diferentes
fármacos antineoplásicos o inmunoestimulantes (Cuadro I); el tratamiento quirúrgico
puede ser por criocirugía o electrocirugía (2, 5). Los resultados obtenidos con la utilización de
autovacunas de PVOC en nuestro medio, fueron dudosos y generalmente asociados
con efectos secundarios como dolor y formación de seromas o abscesos en el
sitio de la inyección, desaconsejan su utilización hasta que se mejoren la
efectividad y seguridad de la misma; por otra parte, Sundberg et al (6),
reportaron la aparición de carcinoma escamocelular en perros Beagle después de
la aplicación intramuscular de una vacuna hecha a partir de virus vivo.
Trabajos recientes reportan el aislamiento del virus de la
PVOC de numerosas
neoplasias epiteliales en perros viejos, especialmente de tumores
escamocelulares (7,
8).
El objetivo de este
reporte es describir el primer caso clínico de PVOC tratado exitosamente
con dosis altas de
cimetidina y presentar una revisión actualizada sobre las propiedades
inmunoestimulantes de este fármaco en humanos y su posible aplicación en
pacientes veterinarios
.
2. PRESENTACIÓN,
HALLAZGOS Y EVOLUCIÓN DEL CASO CLÍNICO
En el servicio de
consulta externa quirúrgica del Hospital Veterinario de la Universidad de
Caldas, Manizales, Caldas, Colombia, fue presentado un canino hembra pastor
alemán de siete meses de edad y 19 kg de peso, con lesiones tumorales
verrugosas en forma de coliflor de color gris pálido, con un mes de evolución,
en los labios y comisuras labiales.
Durante el examen
físico se encontraron las variables fisiológicas dentro de los valores normales
para la edad y la especie; el examen de los diferentes sistemas orgánicos logró
detectar la presencia de alteraciones bucales y urinarias. En el interior de la
boca se ubicaban gran cantidad de lesiones tumorales semejantes a las descritas
anteriormente en los labios, adicionalmente la paciente manifestaba halitosis.
El examen del sistema urinario reveló sensibilidad renal a la palpación.
Con base en el examen
físico se diagnosticaron PVOC e infección urinaria; se obtuvo uno de los
tumores de la comisura labial para estudio histopatológico y se practicaron urianalisis
y hemoleucograma que fueron normales para la edad y la especie.
El examen
histopatológico reveló hiperplasia epidérmica evaginante con gran cantidad de
queratina y tejido conectivo, las células epidérmicas se presentaron en
diferentes estados de maduración, respetando la membrana basal. Esta descripción
correspondió a un papiloma.
La paciente fue
tratada para la PVOC con cimetidina (20 mg/kg/PO/q12 h) por veinte días. La
infección urinaria fue manejada con ampicilina (25 mg/kg/IM/q 8h) durante 5
días. La perra fue reevaluada ocho días después de iniciado el tratamiento; en
esa ocasión la PVOC había disminuido en un 50% y no se encontraron indicios de
sensibilidad renal. Un hemoleucograma y una medición de proteínas plasmáticas
totales y ALT, fueron realizados con el fin de valorar
efectos tóxicos del tratamiento
con cimetidina; los resultados de estas pruebas fueron
normales para la
especie, aunque se presentó eosinofilia marcada. El animal fue reevaluado
nuevamente a los diez días, en esa oportunidad la PVOC había remitido
completamente, pero el hemoleucograma mostró diferentes alteraciones hematológicas,
tales como, neutropenia
con proliferación de
neutrófilos balciformes y juveniles, trombocitopenia y eosinofilia, el examen
coprológico no reveló parasitismo gastrointestinal.
La paciente fue
citada nuevamente a los veinte días con el fin de practicar un nuevo hemoleucograma;
en esa ocasión se obtuvo una cuenta plaquetaria normal, pero permaneció la
neutropenia relativa sin formas inmaduras y la cuenta de relativa de
eosinofilos se mantuvo aumentada.
Fármacos antineoplásicos e
inmunoestimulantes utilizados en el tratamiento de la PVOC
Fármaco
Dosis Comentarios
Antineoplásicos
(mg/m2)
- Ciclofosfamida 50
PO Administrar durante los primeros cuatro días de cada semana durante 6-8
semanas.
- Vincristina 0,8 IV
Administrar una vez por semana durante 6-8 semanas.
- Bleomicina
Aplicación Intralesional.
Inmunoestimulantes
(mg/kg)
-Acemannan 2 IP, SC
Administrar una vez por semana durante 6 semanas. También, se puede aplicar
intralesional.
- Interferon 1 106
Unidades PO También, se pueden utilizar dosis más bajas, hasta lograr la remisión.
PO: vía oral; IV:
intravenoso; SC: subcutáneo; IP: intraperitoneal.
Cuadro
I. Fármacos antineoplásicos
e inmunoestimulantes
utilizados en
el tratamiento de la
DISCUSIÓN
La cimetidina es un
antagonista H2 utilizado frecuentemente en problemas gastrointestinales,
especialmente en
gastritis ocasionadas por hiperclorídia (9); sin embargo, en la actualidad se
ha reportado en numerosas condiciones morbosas del hombre, tales como herpes
simple, herpes zoster, VIH, candidiasis mucocutánea (10), papilomatosis cutánea
(11-13), respiratoria
(14) y genital (15).
Algunos autores
sostienen que la cimetidina mejora la respuesta de varias partes del sistema
inmune a través de la inhibición de la actividad del linfocito T supresor, incremento
en la actividad del linfocito natural killer (16) y un aumento en la
pro- ducción de interleucina 2 (IL-2) (10, 16) y también, afirman que todos
estos fenómenos son mediados por interacción especifica con receptores H2 (16,
17).
Se han realizado
diferentes estudios para tratar de demostrar si la cimetidina es o no superior
al placebo en el tratamiento de la papilomatosis humana, con diferentes resultados
y criterios médicos sobre su utilización como fármaco modulador de la respuesta
biológica. Así, Choi et al (18) en un ensayo clínico en seis pacientes,
encontraron que la cimetidina era efectiva como tratamiento o terapia adjunta
para controlar la verruga plana juvenil. Parsad et al (19) en un ensayo
comparativo doble ciego en 44 niños con papilomatosis múltiple recalcitrante,
evaluaron la
efectividad clínica de la cimetidina como agente único y en combinación con
levamisol, observando una mayor efectividad y rápida respuesta en el tratamiento
combinado (67%) que en el de la cimetidina sola (31,5%).
Yilmaz et al (20)
realizaron un estudio doble ciego controlado en 70 pacientes con papilomatosis
adulta múltiple utilizando cimetidina y placebo, en el cual, tres meses después
de iniciado el tratamiento, obtuvieron una tasa de curación del 30,2% para el
grupo tratado con cimetidina y del 30,7% para el grupo tratado con placebo, concluyendo
que la cimetidina no es más efectiva que el placebo para el tratamiento de
verrugas simples.
Los anteriores
resultados sugieren que la cimetidina puede ser tan efectiva como el placebo,
pero es posible que su combinación con otro tipo de tratamiento y su
utilización en niños o pacientes jóvenes puede ser más efectiva (15, 21).
De acuerdo con la
información revisada por los autores, la cimetidina no ha sido utilizada como
fármaco inmunomodulador en el perro, pero se ha reportado su utilidad en el
tratamiento médico de la papilomatosis humana, lo que motivó la realización del
ensayo clínico con el paciente de este reporte. Es razonable asumir que el
éxito del tratamiento con cimetidina en un solo paciente con PVOC debe ser
tomado de manera reservada y más aun, cuando se sabe que esta enfermedad se
autolimita rápidamente (22) y continua con inmunidad permanente mediada por IgG
en los caninos (23). Así, es recomendable realizar un estudio doble ciego
controlado en el que se evalue un número considerable de caninos con PVOC,
utilizando cimetidina yplacebo.
El tratamiento de la
papilomatosis en personas con cimetidina necesita dosis muy altas (25-30
mg/kg/q 8-12 h) y por tiempo prolongado (3-4 meses) (15). Este esquema posológico
puede producir, en algunas ocasiones, de moderadas a serias reacciones adversas,
que pueden incluir alteraciones hematológicas tales como neutropenia (24),
agranulocitosis (25), trombocitopenia (26), eosinofilia (27) y fiebre (28). En
el caso de este reporte se presentaron alteraciones hematológicas,
especialmente hacia el día 18 de iniciado el tratamiento; sin embargo, estos
trastornos se fueron corrigiendo cuando finalizó el mismo, aunque la
eosinofilia
permaneció hasta 18
días después. Es necesario considerar que durante el transcurso del tratamiento
para la PVOC, la paciente mejoró el apetito y su condición corporal y nunca
manifestó ningún signo relacionado con toxicosis farmacológica.
Los autores atribuyen
el trastorno hematológico a la cimetidina puesto que la paciente no presentó
parasitismo gastrointestinal y clínicamente no padecía inflamación de
superficies epiteliales internas (29).
El tratamiento con la
cimetidina fue mantenido diez días después de la aparición de la eosinofilia,
puesto que existen pruebas de reacción hematológica pasajera, que no se repite
o se agrava con la reutilización de este fármaco (30); sin embargo, es factible
pensar que la cimetidina produce depresión hematológica dosis dependiente, como
en los seres humanos.
Los autores
recomiendan realizar tratamiento de la PVOC con cimetidina, siempre y cuando se
vigile mediante hemoleucograma (una vez por semana) la actividad de la médula
ósea.
Finalmente, es
importante considerar que hasta que no se tengan datos clínicos suficientes
sobre la utilización
segura y efectiva de la cimetidina en perros, este fármaco debe ser manejado
con mucha precaución y bajo la absoluta responsabilidad del clínico veterinario.
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